57.安逸夫人

    主任外出开会回来了，明医生的发热病人仍在发热，主任也倾向于成人斯蒂尔氏病。但是主任说：“针对这个发热病人可以进行一次疑难病讨论。安逸通知各位医生准备一下，周五下午进行疑难病讨论。“

    周五，如期举行了这个病例的讨论，依旧是安逸主持讨论，他首先请明医生介绍患者的情况，并提出两个问题：一是明确诊断，二是治疗的问题。

    接着，请各位老师专家发言。

    教授一：“要明确诊断，应仔细询问患者的病史，发热度数、发热规律、是否有慢性病史等，再结合患者的其他表现及相关的辅助检查进行诊断。应注意排查肺结核、肺炎、水痘、脑膜炎、麻疹等疾患。”

    “这个患者年龄60多岁，并且发热这么长时间，偶见皮疹，显然不是出疹性疾病。一般发热首先想到的就是感染。全身性感染以伤寒、副伤寒、粟粒性结核、败血症与感染性心内膜炎较常见。局部性感染有无脓肿形成是长期发热重要原因之一，其中以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道感染以及腹腔内脓肿较多见。”

    教授一喝了口水继续说道：“恶性肿瘤中最常引起发热者以原发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病与白血病为常见。结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、斯蒂尔病、结节性多动脉炎等。但不能忽视的还有药物热。“

    “这个患者做了大量的辅助检查，很显然，根据排除法，我也倾向于成人斯蒂尔病，疾病早期有咽痛，主要表现为发热、关节痛、皮疹、淋巴结肿大等，患者还有胸膜炎、心包积液。这些都支持诊断为成人斯蒂尔病。“

    教授二：“我也同意为成人斯蒂尔病，成人斯蒂尔病本身是一种不确定病因和病理生理的疾病，实际上就是一种临床综合征，临床表现符合率越高，则越无限接近诊断，是一种“堆砌”式诊断方法，即使所有症状都符合，也不是100%肯定，因为有多种疾病混合在一起，就有可能堆砌出斯蒂尔病。

    符合的主要条件包括持续三周的弛张热，间歇性多形性皮疹，白细胞增高和关节疼痛。次要标准符合的有浆膜腔积液。我觉得现在讨论的不是诊断问题，在诊断上大家已经有共识。我们应该主要讨论如何治疗。尽管这个病西医有规范的治疗标准，但是实践证明，用激素和免疫抑制剂的效果也不一定好，同时副作用的问题也要考虑。还是要发挥我们中医的特长，好好辨证，提出治疗方案。

    教授三：“患者存在寒热往来，这是少阳病的典型热型，所以用小柴胡汤没有错，但我认为在柴胡的用量上有些保守，像这样发热的病人，柴胡的用量应该加大，我认为可以用到30克或更多。”

    教授四：“我们都知道，如果发烧与恶寒并见，那是太阳病的发烧，就需要用麻黄汤或桂枝汤；如果发烧不恶寒，反恶热，那是阳明病的发烧，就需要用白虎汤或承气汤；小柴胡汤治疗的是寒热往来少阳病的发烧。如果风寒郁而化热，壅遏于肺所致身热不解，喘逆气急，甚则鼻翼煽动则应用麻杏石甘汤。现在患者的热型受用药因素的干扰，所以不好掌握用何方何药。只能是摸着石头过河。小柴胡汤不管用，可以先用小柴胡加石膏汤试试。“

    接着各位博士、医生引经据典，各抒己见，都在中医治疗中提出了不同的看法。

    安逸一边听着一边记着笔记，大家基本都发表了意见。安逸看着主任说道：“下面请主任总结一下。”

    主任思索了一会：“安逸，你也讲讲你的意见，上次病例讨论中你就提醒了我，现在你再抛个砖。”

    安逸理了理思路，慢慢说道：“我听了老师、专家的意见，受益匪浅，又学到了不少新的知识。成人斯蒂尔病，我在原单位曾遇到一例，也是几个月的发热，最后我是用三仁汤加味治好的，因为当时患者是湿困三焦的症状。我认为三焦气机失调是患者久治不愈的关键。三焦有主持诸气、总司全身气机和气化的功能。有许多学者认为许多疾病久治不愈根本就是“三焦不通“而造成气机失调、经络不通、气血凝滞不能运达脏腑乃至四肢百骸。那个病人是处于正邪相争，正气虚弱之时，并出现湿困三焦。那么发热的病人湿从何来呢？我认为一是长期发热，造成肺脾肾脏器受损，肺失通调、脾失运化、肾失蒸腾化气水湿的能力，二是长期激素的应用，造成水钠储留。所以用三仁汤祛湿通利三焦，兼以清热，取得了较好疗效，我后来用此方治疗很多发热都有效果，但要掌握一点，就是要有湿郁的脉证存在。“

    ”不过这个病人究竟如何治疗，我还没想好，老师们刚才提到的方剂都是治疗发烧的经典之作。我觉得，对于发热的病人，要掌握不同阶段采取不同的治疗方法，发热初期，往往有表证，用麻黄汤或桂枝汤就有效，进一步肺热壅盛麻杏石甘汤可以解决问题；接着当患者病过一周，在半表半里之间徘徊，就要小柴胡汤和解少阳；当内热的症状出现时就要根据情况选用白虎汤或大承气汤。前述方剂往往都是用在发热病人的初期。现在是一个什么时机，发热一个多月了，正邪相争，也造成了三焦气机失调，那么就要通畅三焦气机。如果接下来患者气血虚弱，则还要调畅气血。我说的是一个时机问题。所以说，在发热的不同阶段用不同的方法，不能固守一方。另外，我的体会是长期发热的病人如果超过一个月，必然要出现机体三焦气机失调或气血虚弱。并且这两个阶段在发热患者整个病程中时间最长，原因就在于湿性黏腻，缠绵难愈。我就说这么多个，仅供参考。“

    这时，听到主任鼓起了掌声，接着是大家此起彼伏... -->>
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